醫(yī)案記錄
患者姓名：董某 性別：女 出生日期：1969、2
主訴：頸項部疼痛伴右上肢麻木6月。
現(xiàn)病史：患者自述6月前無誘因引起頸項部疼痛伴右上肢麻木，頸項左轉可，右側轉欠利，右上肢上舉時麻木減輕，無頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調。
既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結核傳染?。环裾J藥物及食物過敏史。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
體格檢查：T36.5°P84次 /分， R19次 /分BP131/90mmHg
患者中年女性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率P84次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。
輔助檢查：2017-01-25 頸椎CT：C4/5椎間盤突出。
頸椎X片：頸椎退行性變。
中醫(yī)診斷：項痹病
證候診斷：氣滯血瘀證
西醫(yī)診斷：神經根型頸椎病
治 法：活血化瘀，行氣止痛。
處 方：桃紅四物湯加減。桃仁10g 紅花10g 當歸15g 地龍5g 川芎15g 甘草10g 香附15g 牛膝20g 秦艽15g 羌活15g 葛根20g 桂枝10g 五靈脂15g 威靈仙10g 煎服法：水煎服，每日一劑，分兩次服用。
配合針灸治療：曲池（右） 大椎 后溪（右）申脈（右） C3-7夾脊穴 風池（右） 天宗（右）肩井（右）
留針30分鐘，中等刺激及強度，平補平瀉，日1次，7次一療程。
復診：2017-02-06 10:00
患者神清，精神可。述頸項部級右上肢麻木明顯減輕，頸項轉側利，右上肢平舉與平時感覺無大礙，無頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調。查體：擊頂實驗（+-），頸椎間孔擠壓試驗（+），臂叢牽拉試驗雙側（-），右側肩胛提肌、斜方肌、岡上肌觸痛（+-），霍夫曼氏征均（-），雙手握力均正常；舌質淡紅，苔薄白，脈弦緊。
治療繼續(xù)給與中藥湯劑及針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療；避風寒、調情志、適勞逸。
心得體會：
能夠全面認識、了解項痹病的發(fā)生、治療及愈后，在急性期治療中對癥給與中藥湯劑及針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療以活血通絡止痛，平時可適當做頸部保健操（米子），避免長期低頭、高枕、受涼。
