醫(yī)案記錄
患者姓名：王某 性別：男 出生日期：1956、8
主訴：全身浮腫，發(fā)燒，小便不利1年，加重10天
現(xiàn)病史：素體脾胃虛弱，胃脘不適，納差，四肢欠溫，倦怠乏力。1年前因冒雨后，全身浮腫，發(fā)燒，小便不利，經(jīng)治療后浮腫基 本消退，癥情緩解，但晨起仍有眼瞼浮腫，乏力身困等癥。10天前，又因受濕，病情加重，現(xiàn)癥見(jiàn):全身浮腫，下肢腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)。脘腹脹悶，納減便溏，食少面色不華，神倦肢冷，小便短少，舌淡苔白膩，脈沉緩。
既往史：既往體健，無(wú)重大疾病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染??；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體格檢查：T38.6°P90次/分， R23次 /分BP145/85mmHg患者老年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)紫紺，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門(mén)直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢皮膚水腫明顯。
輔助檢查：2018-02-18 血常規(guī)及肝功、腎功、離子均示正常。心電圖正常。
中醫(yī)診斷：水腫--陰水
證候診斷：脾陽(yáng)虛衰
西醫(yī)診斷：大葉性肺炎
治 法：溫陽(yáng)健脾，化氣行水
處 方：實(shí)脾飲加味
藥物：干姜5g/附子5g(先煎)/草果仁10g/白術(shù)15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚樸9g/黃苠30g/姜棗為引。7副，水煎服，日一劑。
復(fù)診：2018-2-19患者自覺(jué)全身浮腫，下肢腫明顯減輕，食欲進(jìn)步，二便正常。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。
心得體會(huì)：患者在浮腫前有脾胃虛弱之癥，1年前患過(guò)水腫(陽(yáng)水)又復(fù)感濕邪致全身浮腫，下肢腫甚，按之凹陷故診為水腫屬脾陽(yáng)虛衰的陰水?；颊咚伢w脾胃虛弱，中陽(yáng)不振，運(yùn)化失司，又復(fù)感濕邪，引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)外合邪水濕內(nèi)停，致水液潴留，泛濫于肌膚故全身浮腫，小便短少；陽(yáng)氣不足，濕濁沉著，故下肢腫甚，按之凹陷；脾虛運(yùn)化無(wú)力，故脘腹脹悶，納少便溏，脾虛則面色不華；陽(yáng)不溫煦故神倦肢冷；舌淡苔白膩，脈沉緩是脾陽(yáng)虛哀，水濕內(nèi)聚之征。
