醫(yī)案記錄
患者姓名：李某 性別：男 出生日期：1978、3
主訴：反復雙下肢浮腫、尿少1年余，復發(fā)半月。
現(xiàn)病史：患者自訴1年來每因勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿量減少，夜尿多，頭暈，乏力，畏寒，面色蒼白，到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性腎小球腎炎” ，經(jīng)服用中藥治療后，癥狀時有好轉，但病情反復出現(xiàn)，半月來下肢浮腫復發(fā)，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，進食少，腹部脹滿，面色蒼白，舌質淡胖，苔白，脈細。
既往史：既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史；否認外傷史、手術史及輸血史。按計劃預防接種，無偏食等不良嗜好。未婚，父母體健，否認家族遺傳病史。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
體格檢查：T36.6°P68次 /分， R18次 /分BP145/75mmHg
患兒男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼無水腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻外觀無畸形，鼻腔及外耳道未見異常分泌物，乳突未觸及壓痛，粗測聽力正常。各副鼻竇區(qū)未觸及壓痛，鼻中隔無偏移，鼻翼無煽動?？谖绰劶疤厥鈿馕?，口唇無紫紺，伸舌居中，咽不紅，扁桃腺未見腫大。頸軟無抵抗，未見頸靜脈搏動及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未見腫大。胸廓對稱無畸形，胸壁未見靜脈怒張，未觸及壓痛，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心濁音界不大。心率：100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。外周血管未見異常。腹平軟，呈腹式呼吸，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，4次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰及肛門未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。雙上肢、左下肢、脊柱及骨盆查體未見異常，雙上肢、脊柱及左下肢未查及異常。
輔助檢查：未回報
中醫(yī)診斷：水腫
證候診斷：腎陽衰微證
西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎
治 法：溫腎助陽，化氣行水
處 方：濟生腎氣丸合真武湯加減
藥物:制附子10g（先煎） 肉桂10g 熟地15g 丹皮15g 白術15g 伏苓15g 澤瀉15g 車前子10g（包煎） 牛膝15g 生姜10g 山茱萸10g 淮山15g
日一劑，水煎服。
復診：雙下肢浮腫，尿量減少，夜尿多，癥狀減輕。囑繼續(xù)服用2周，復診。
心得體會：平素勞累過度，腎氣虧虛，腎陽不足，膀胱氣化無權，水泛肌膚，發(fā)為水腫。膀胱開合失常，出現(xiàn)尿少，腎氣虛則出現(xiàn)腰酸乏力，陽氣不足，不能溫達四肢，則出現(xiàn)畏寒肢冷，脾氣虛，運化失職，則出現(xiàn)進食少、腹部脹滿，氣血生化乏源，導致氣血虧虛，不能上榮頭面，故見面色蒼白、頭暈。舌質淡胖，苔白，脈細為氣虛水停之象。
